Синергетика, психология и медицина. Проблемы клинического мышления врача, а также возникновения и развития патологического процесса.

Синергетика, № 1. 2000. - С. 19-21.

Максименко Л.В. Одесский государственный медицинский университет.

Синергетика, психология и медицина. Проблемы клинического мышления врача, а также возникновения и развития патологического процесса.

Положення синергетики у психології та медицині дають можливість отримати більш широкий новий погляд та описати проблеми, які пов'язані з поняттями "Людина”, "Особистість", "Сім'я", "Хвороба", "Хворий" та інше.

Людина є гіперсистемою, яка об'єднує у собі дві великі підсистеми: систему психічної реальності та систему фізичного тіла.

Порушення адаптаційних механізмів пов'язано з впливом середовища на людину, де під середовищем розуміють як біологічне так і соціальне середовище.

Процес виникнення та розвитку хвороби пов' язан не тільки з впливом середовища на людину, але і взаємодією людини як мікросистеми з макросистемами: сім'єю, суспільством та державою.

Формування клінічного мислення потребує "урівноважити" розуміння соціальних та біологічних факторів впливу при формуванні патологічного процессу.

Сім'я грає особливу роль у процесах адаптації людини у оточуючому середовищі як на біологічному, так і на соціальному рівні.

Два основних принципи відношення до систем: 1) не нав'язувати системам невластивої їм поведінки; 2) підштовхувати систему на один з її власних шляхів розвитку - мають відношення до професійної діяльності лікаря, формування його клінічного мислення.

The synerhetic in psychology and in medicine gives a chance to get more wide new look and to show problems which is connected with the notions "A Man", "A Personality", "A Family", "An Illness", sick, etc.

A Man is hypersystem, which consists of two big parts of this system, as psychological reality system and as physical body system.

The breach of the adaptation mechanisms is connected with influence the surrounding at the Man where the surrounding is not only biologist, but social environment. Process of rese and development of the illness is connected with not only interaction surrounding in the Man but with Man's interaction as macrosystem and microsystem as the family, society and state.

Forming of clinical thinking needs "to balance" understanding social and biologist factor influence when patologycal process forms.

Family has a special role in Man's adaptation processes in environment as at the biologist, as at the social level.

Two important principles in attitude with systems: 1) don't upon unusual behavior to the systems; 2) to push system to one of it own development lines. This principles is attitude to clinical activity and to forming it clinical thinking.

Положения синергетики в психологии и медицине дают нам возможность получить более широкий, новый взгляд и описать проблемы, связанные с понятиями "Человек", "Личность", "Семья", "Болезнь", "Больной" и т. д[2, 5, 8].

С точки зрения синергетики, "Человек" есть гиперсистема, которая объединяет в себе две большие подсистемы: систему психической реальности и систему физического тела. Взаимоотношение этих двух подсистем определяет в первую очередь понятия "Здоровье” и "Болезнь". Нарушение взаимоотношений между подсистемами приводит к болезни, что проявляется нарушением структуры системы. "При дисфункции элемента реакция системы, компенсаторная по отношению к элементу, для самой системы будет адаптивной, поскольку система вынуждена изменить свои структурные связи" [1].

На формирование болезни влияет с точки зрения И. В. Давыдовского "приспособительный процесс, при котором организм перестраивает свои биологические структуры и функции для противодействия патогенному фактору в физиологических пределах"[1]. С другой стороны другая точка зрения, принадлежащая А.И. Струкову (1980), в качестве сущности болезни выдвигает "реактивность организма, т.е. его способность отвечать на некоторые внешние воздействия патологической реакцией. Так, при взаимодействии организма с патогеном нарушается его структура и он реагирует на это патологией"[1].

В любом случае, к какой бы из этих двух концепций мы не обращались в своем размышлении, организм человека для процесса сохранения вида как такового или для перехода на новую ступень своего развития должен изменить свою структурную организацию как системы психической реальности, так и системы физического тела. Не учитывая то, что человек является как существом биологическим, так и существом социальным, т.е. социальные факторы воздействия не менее значимы, чем биологические - мы не сможем однозначно подойти к проблеме развития патологии [4, 5, 9]. В этой ситуации модель мышления, которую предлагает синергетика, теория организации, на наш взгляд, является более перспективной в описании многих процессов, связанных с человеком [8]. Здесь, в этой ситуации мы видим, что междисциплинарный подход рассмотрения проблемы с точки зрения синергетики, психологии и медицины абсолютно оправдан.

Нарушение адаптационных механизмов связано с воздействием среды на человека. Понятие "Среда" включает в себя как биологическую среду, так и социальную. Мы не можем сказать, какая из сред в данной конкретной ситуации имела большее значение при развитии патологического (или деструктивного) процесса. По всей видимости, различные компоненты сред вступают между собой также во взаимодействие, т.е. могут потенциировать развитие патологического процесса опосредовано. Понятие среды включает в себя достаточно большое количество как положительных, так и отрицательных факторов. Оценить фактор как положительный, так и отрицательный мы можем только по конечному результату процесса самоорганизации, где мы увидим переход системы на новый уровень развития, который является более сложным, или разрушение системы, когда система становится равновесной. Это происходит в момент достижения диссипативной системой максимальной флуктуации [8].

Поэтому, с точки зрения формирования клинического мышления врача, очень важно "уравновесить" понимание социальных и биологических факторов воздействия при формировании патологического процесса[5].

Особое значение при рассмотрении вопроса развития заболевания имеет система, которая называется "Семья". Семья является открытой системой с входящими в нее подсистемами "Человек". Подсистемы "Человек" имеют в семье свою территорию и свои границы. Но в целом система "Семья" может выглядеть как единый организм, единая функционирующая система. При нарушении функционирования семьи возникает дисбаланс в системе "Человек". Происходит процесс дезадаптации, который часто приводит к возникновению болезни. Это уже сложный процесс взаимодействия двух нелинейных диссипативных систем, которые оказывают влияние на процессы стабилизации или разрушения каждой из них.

з

Во взаимоотношениях между "Семьей" и "Человеком" можно рассмотреть два уровня: первый уровень - это уровень макросферы или макросистемы. К нему относится "Семья". Второй уровень - микросферы или микросистемы. К этому уровню относится "Человек". Между "Семьей" и "Человеком" находится среда со своими факторами воздействия. Интерес представляет рассмотрение этой гиперсистемы, тем более, что для перехода каждой системы на новый уровень развития каждая из подсистем должна войти в состояние автоколебаний с увеличением флуктуации - с точки зрения самоорганизации. Однако, при рассмотрении данной модели взаимоотношений, макросфера может разрушиться в ситуации высокого уровня флуктуации подсистем. Но может быть и другой вариант - переход на новый, более высокий уровень развития как микросферы так и макросферы. Однако, обращает на себя внимание одна особенность взаимоотношения подсистем: микросфера практически не может быть разрушена в ситуации нарастания автоколебаний гиперсистемы (макросферы). Степень ее жизнеспособности достаточно велика. Микросфера при данной модели анализа развития ситуации, несет как бы "генетическую" память, дающую ей возможность создания новой гиперсистемы, где представлены микросфера, макросфера и среда, которая в значительной степени определяет их развитие. Здесь нужно также отметить, что для развития макросистемы или макросферы большое значение имеет состояние структуры микросистемы или микросферы.

Проблема изучения семьи осложняется тем, что в западных языках мало таких слов и выражений, которые описывали бы целостные системы, состоящие из нескольких частей. Есть термин "симбиоз", описывающий систему из двух человек, находящихся в крайне патологической ситуации, когда, по словам Альберта Шефлера [10], один из ее членов "чувствует себя полностью ее частью и не адекватно ощущает себя как целое" и разрыв такой связи внутри организма может повлечь за собой, к примеру возникновение психоза. Наличие симбиоза и симбиотических отношений в семье, являющимися паразитическими, когда один из членов семьи не может функционировать без другого ни физически, ни психологически. Однако этот термин не распространяется на нормальные взаимодействия. Хотя в науке о психическом здоровье существует огромное количество исследований, посвященных, нормальным взаимодействиям между матерью и ребенком, в них нет слова, которое описывало бы эту комплексную систему из двух человек.

Говоря об этой концептуальной трудности Артур Кестлер [11] заметил, что "стремясь избежать традиционного неверного употребления слов "целое" и "часть", приходится оперировать такими неуклюжими терминами, как "подцелое" или "частично целое". Он создал новый термин, "определяющий эти янусоподобные, двуликие существа, которые в любой иерархии занимают промежуточные уровни", - "холон", от греческого слова "холос" (целое) с суфиксом "он", что означает частицу или часть.

Термин Кестлера особенно ценен для анализа модели семьи, поскольку единицей изучения и вмешательства здесь всегда оказывается холон. Любой холон - индивид, нуклеарная семья, расширенная семья и община - представляет собой одновременно и целое и часть, оба эти его аспекта равнозначны, не отвергают друг друга и не вступают друг с другом в конфликт. Холон проявляет энергию конкуренции, чтобы обеспечить свою автономность и самосохранение как целого. В то же время он проявляет энергию интеграции как часть. Нуклеарная семья есть холон расширенной семьи, расширенная семья - холон общины и т. д. Индивид также рассматривается как холон. Каждое целое содержит в себе часть, и в то же время каждая часть содержит"программу”, налагаемую целым. Часть и целое содержатся друг в друге, обеспечивая постоянный, непрерывный процесс общения и взаимодействий[7].

Каждый холон находится в определенном контексте. Разрушение и расширение контекста может вызывать к жизни новые возможности.

Семьи - весьма сложные системы, состоящие из многих индивидов, однако сами они представляют собой подсистемы более крупных систем - расширенной семьи, группы, общества в целом. Взаимодействие с этими более крупными холонами создает значительную часть проблем и задач семьи, а также ее систем поддержки.

Далеко не так важно, каким именно образом семья решает свои задачи, - важнее то, насколько успешно это делается. Семья - это холон, входящий в более широкую культуру, и задача семьи - стать более адекватной в рамках возможностей, существующих в данной семейной и культурной системы. Исходя из этого, можно сказать, что именно семья играет особую роль в процессах адаптации человека с окружающим миром как на биологическом, так и на социальном уровне.

Семья, так же как и отдельный человек, постоянно сталкивается с потребностью в изменении, исходящей как извне, так и изнутри.

Перемена - это в сущности норма, и в длительной перспективе в каждой семье заметны большая гибкость, постоянные флуктуации и, вполне вероятно, больше дисбаланса, чем равновесия. Изучать семью в длительной перспективе - значит рассматривать ее как организм, развивающийся во времени.

Как и все живые организмы, семейная система имеет тенденцию как к самоподдержанию, так и к эволюции. Потребность в переменах может активизировать механизмы, противостоящие отклонениям, однако в целом система развивается в направлении возрастающей сложности. Хотя семья может совершать флуктуации лишь в пределах определенного диапазона, она обладает поразительной способностью адаптироваться и изменяться, в то же время сохраняя приемственность.

Живые системы, наделенные подобными свойствами, являются по определению открытыми системами, в отличии от замкнутых "равновесных структур", описывающих классической термодинамикой. Илья Пригожин так характеризует это различие: "Типичный пример равновесной структуры представляет собой кристалл. Диссипативные [живые] структуры имеют совершенно иные свойства: они возникают и поддерживаются благодаря обмену энергией и веществом в неравновесных условиях" [8].

В живой системе флуктуации, происходящие либо внутри, либо вне системы, придают ей новую структуру: "Новая структура всегда есть результат нестабильности. Она возникает в результате флуктуации. Хотя обычно за флуктуацией следует реакция, снова возвращающая систему в невозмущенное состояние, в момент формирования новой структуры флуктуация, наоборот, усиливается". Классическая термодинамика, заключает Пригожин, "в сущности, представляет собой теорию разрушения структуры... Однако такая теория должна быть так или иначе дополнена теорией возникновения структуры"[8].

Изучение моделей семейных взаимоотношений достаточно давно выдвигали на первый план способность систем к самоподдержанию. Работы Пригожина и других исследователей показали, что если система частично открыта для притока энергии или информации, "вызываемые этим нестабильности не ведут к случайному поведению... наоборот, они имеют тенденцию переводить систему в новый динамический режим, соответствующий новому состоянию усложненности"[7].

Семья, будучи живой системой, обменивается с внешней средой энергией и информацией. За флуктуацией, внутренней или внешней, обычно следует реакция,которая возвращает систему в стабильное состояние. Однако когда флуктуация усиливается, в семье может наступить кризис, в ходе которого происходящие изменения переводят ее на иной уровень функционирования, позволяющий справиться с ситуацией.

Из представления о семье как о живой системе вытекает, что, изучая любую семью, ее развитие происходит таким образом, что периоды нарушения равновесия чередуются с периодами гомеостаза, а флуктуации не выходят за пределы, допускающие управление ими.

Основываясь на этой модели, при изучении семьи можно сразу определить стадию развития, на которой находится семья, потому что кризис семейной системы повторяет схему развития. В отличии от других моделей, она не ограничена индивидом и контекстом. Связанные с развитием изменения индивида оказывают влияние на семью, а изменения в семье и во внесемейных холонах оказывают влияние на индивидуальные холоны. Развитие семьи происходит поэтапно, с возрастающим усложнением. Существуют периоды равновесия и адаптации, характеризующиеся овладением соответствующими навыками и задачами. Существуют и периоды дисбаланса, вызываемого либо индивидом, либо контекстом. Они приводят к скачкообразному переходу на новую, более сложную стадию, на которой вырабатываются новые задачи и навыки. Наиболее часто, модель семьи при переходе на новые уровни требуют выработки по меньшей мере новых стереотипов взаимодействия в системе, или приобретения более высокого уровня гибкости взаимоотношений.

Возникающие у человека проблемы, требующие от него осмысления ситуации и принятия решений, которые имеют отношение как к индивидуальному холону индивида, так и к системе семейных взаимоотношений - превращает как холон индивида, так и семейную модель в диссипативную структуру. Флуктуация усиливается как из - за внутренних, так и из - за внешних влияний, и возникающая нестабильность переводит систему на новый уровень сложности.

Больной - это человек или животное, у которых в связи с дисбалансом подсистем (биологических, психических) наступила ситуация гипофункции или дисфункции этих структур, что затрудняет адаптивную способность и возможности организма.

На уровне популяции болезнь (патология) как биологическое явление имеет приспособительное значение, поскольку патологический процесс - это проявление естественного отбора. В результате патологического процесса популяция приспосабливается к изменениям в среде существования за счет гибели особей, имеющих дефекты приспособительных систем и механизмов. Сущность болезни на уровне популяции заключается в том, что она является формой естественного отбора организмов, с помощью которого популяция (вид) повышает уровень своего приспособления к условиям среды за счет гибели неприспособленных организмов. Природа жертвует частью для спасения целого [1].

Когда мы лечим болезнь, мы рассматриваем узконаправленную частную задачу, решение которой не избавит от проблем адаптивной функции организма. С этих позиций мы можем рассматривать «больного» как гиперсистему, состоящую из определенного количества подсистем разного уровня.

Взаимоотношения между подсистемами психической реальности и физического тела можно представить следующим образом.

1. Каждая из них имеет свои зоны функционирования.
2. Мы имеем взаимообусловленное функционирование этих систем.
3.  Каждая система имеет свои обусловленные функции.

В связи с этим, возникают вопросы, относящиеся к функционированию каждой из подсистем. К основным из них относятся: что есть границей между системой психической реальности и системой физического тела и как она влияет на функционирование организма в целом и каждой подсистемы в частности.

Таким образом, рассматривая состояние гиперсистемы "Человек” в особом состоянии, которое называется "Болезнь", можно сказать, что это есть дестабилизация подсистем, при которой нарушается баланс в гиперсистеме. При нарушении баланса может наступить состояние хаоса. Это относится к острейшему и острому периоду заболевания. При переходе болезни в подострый период мы можем сказать, что процесс самоорганизации себя проявил и на уровне системы психической реальности, и на уровне системы физического тела. Выздоровление есть проявление процесса самоорганизации.

Болезнь может начаться в связи с дестабилизацией в системе психической реальности или системе физического тела. В дальнейшем процесс приобретает взаимообусловленный характер между системами. [5]

Запуском процесса дестабилизации могут быть более сложные системы, куда входит подсистема "Человек" - это в первую очередь семья и другие социальные группы и пр.

Больной человек в процессе лечения испытывает влияние с двух сторон: со стороны изменения биохимических процессов своего организма и реагирования системы психической реальности, способствующих адаптации; а также со стороны гиперсистем куда он входит, в частности общества и государства, которое создает особые условия для проведения лечебного процесса. Общество, как социальная система, заинтересовано в поддержании здоровья человека, так как от человека зависит развитие ее гиперсистемы (макросферы).

В процессе развития заболевания, когда в открытой системе (болезнь) появляются очаги неравновесности, неустойчивости и хаоса, в силу "случайностей" (т.е. достаточно большого числа "непредсказуемых производных") это состояние оказывается необходимым - оно дает исходные формы, образования, из которых благодаря процессам самоусиления (положительной обратной связи) закрепляются и получают развитие те, которые наиболее соответствуют существующим в данной системе правилам отбора.

Если в подсистеме происходит процесс самоорганизации, то ее энтропия убывает, но только за счет того, что она "сбрасывает" в окружающую среду особый вид энергии больного человека и срабатывает общий баланс - при возникновении антиэнтропийных процессов в какой - то части энтропия системы стремительно растет (психосоматические и соматопсихические взаимовлияния) [4] в гиперсистеме психофизической реальности, в гиперсистеме "Человек".

В процессе болезни, энергетические потребности организма возрастают на много порядков в связи с развитием процесса энтропии ( по аналогии производство холода обходится приблизительно в 10 раз дороже производства того же количества тепла).

Если воздействие структуры среды превышает уровень нормы адаптации системы (или элемента), то она теряет способность к дальнейшей адаптации, так как возможности перестройки структурных связей системы (или элемента) исчерпаны, система дезадаптируется. Критическим моментом при возникновении и прогрессировании болезни является рост энтропии до критической величины. При достижении энтропии процесса максимального значения, наступает полная равномерность, все процессы с перепадами энергии, в том числе и жизнь, становятся невозможными.

Можно выделить два основных принципа отношения к системам:

1. не навязывать системам не свойственного им поведения;
2. подталкивать систему на одну из ее собственных линий развития.

Эти принципы имеют прямое отношение к процессу лечения больного.

Не навязывание системам не свойственного им поведения имеет отношение как к подбору режима активности при заболевании, так и выбора тактики лечебных мероприятий.

Выбор собственной линии развития при заболевании требует так называемого индивидуального подхода при лечении больного, учета его личного мнения, основанного на опыте, и отношения к болезни, к режиму и тактике лечения.

Следовательно, в связи с этим, становится более актуальным современный подход к процессу клинического мышления и процессу взаимоотношений врач - больной. С точки зрения клинического мышления необходимо понимание и осознание:

- взаимовлияний у человека двух подсистем: системы физического тела и системы психической реальности со всем спектром соматопсихических и психосоматических взаимовлияний;

• включенности человека в другие системы (семья и другие социальные группы и пр.) и влияние этого взаимодействия на процесс возникновения и развития болезни;
• развитие патологического процесса (заболевания) как процесса самоорганизации;
• развитие партнерских отношений между врачом и больным для создания эффективной системы, дающей возможность преодоления болезни с коррекций психологических процессов взаимодействия в других системах, в которых живет человек.

Слисок литературы.

1. Воложин А.И., Субботин Ю.К. Болезнь и здоровье: две стороны приспособления - М.: медицина, 1998.—480 с.
2. Ершова-Бабенко И.В. Методология исследования психики как синергетического объекта. Одесса,: ИНДЕКОМ, 1993-210с.
3. Козак Г.А. Анализ применения синергетических идей и методов в психологии// Психологія на перетині тисячоліть. Збірник наукових праць учасників П'тих Костюківських читань. Т II. Київ, 1998.-С 54-59.
4. Любан - Плоцца, Пельдингер В., Крегер Ф., Ледерах-Гофман Психосоматичний хворий на прийомі у лікаря.Київ, "АДЕФ-Україна", 1997.-326 с.
5. Максименко Л.В. Некоторые аспекты рассмотрения клинического мышления врача// Психологія на перетинні тисячоліть. Збірник наукових праць учасників П'тих Костюківських читань. Т II. Київ, 1998.-С 378-388.
6. Максименко Л.В. Проблемы развития личности человека и ее безопасность в современном обществе. Материалы международной научно - практической конференции: Проблемы корпоративной безопасности. Одесса, 1998.- С 51-55.
7. Минухин С. Фишман Ч. Техники семейной терапии. Москва, "Класс", 1998 - 296 с.
8. Пригожин И. От существующего к возникающему. М., 1985.
9. Урванцев Л.П.,Потанина Е.В.Профессионализация и репродуктивные компоненты диагностического мышления. / / в сб. Мышление и общение в практической деятельности. Ярославль, 1992.С 80-81.
10. Albert Schefler, "Family Communication and Social Connectedness in the Development of Schisophrenia", in Maurisio Andofi and Israel Zwerling, Dimensions in Family Therapy (New York: Guilford Press, 1980), chap. 9.
11. Arthur Koestler, Janus: A. Summing Up (New York: Vintage Books, 1979), p. 33.