Клінічне мислення має у своїй основі теоретичне та творче мислення. Воно апелює не до однієї окремо взятої функції, а до цілісного процесу. Клінічне мислення не може обмежуватись тільки рамками діагностичного мислення, так як його задача багатофункціональна. Воно не тільки форма пізнання, але і форма визначення практичної дії. Підхід у підготовці лікарських кадрів виходячи з позиції, що лікар-клініцист у клініці виповнює різні задачі, ста­вить їх на різні рінні розуміння лікувальної діяльності, що є негативним у їх підготовці.

Clinical thinking іsconditioned theoretical and creative thinking in own basis. It hasn’t relation separately side with function, but with whole process. Clinical thinking can't limit itself only forms of diagnosis, so it task has a lot of functions. It isn’t form of cognition only, but it's form of practical. Our medical education has essentially different tasks for physician doctor and medical scientist therefore different levels grasp the meaning of medical work. This condition situations negative moment in their training

В

 последние десятилетия достаточно активно обсуждается вопрос о клиническом мышлении врача-специалиста. Обсу­ждение часто находится на уровне выяснения вопроса, существует ли клиническое мышление -как особый вид мышления.

Особенность и значение для нас этого специфического вида мышления в первую очередь заключается в том, что ошибка диагно­стики и проведения лечебного процесса влечет за собой ухудшение состояния здоровья пациента или, наступление его смерти. Данная проблема имеет как обще биологические так и социально-этические аспекты ее рассмотрения. В связи с этим  решение проблемы эффек­тивного формирования и развития клинического мышления у будуще­го врача-специалиста нeвызывает сомнения ни у кого.

С другой стороны, задачей врача является формирования осо­бого мышления у здорового человека, которое дает ему возможность выработать направленность не на отрицательную цель, не на отсутст­вие болезни как таковой, а положительную цель, на наличие и жела­ние благополучия. (Э. Фромм, 1978).

Настоящая результативность клинического мышления присуща врачам, для которых характерен действительно творческий подход к каждому конкретному больному, полное исключение элементов ремесленничества

( А.С. Попов, В.Г. Кондратьев, 1972). Под элементами ремеслен­ничества понимают шаблонное, более частое, чем можно было бы ду­мать, применение различного рода схем лечения.

Под целенаправленностью клинического мышления подразуме­вается умение врача рассуждать, придерживаясь определенного на­правления мысли. В начале исследования больного это будут, напри­мер, диагностические гипотезы, которые возникают в сознании врача при некотором определенном минимуме найденных факторов. Но тре­бование целенаправленности значительно шире. Оно фактически уни­версально.                                     ї

Результативность клинического мышления в значительной сте­пени связана с выполнением требования, которое может быть условно названо концентрированностью. Оно предполагает умение врача с первых моментов исследования больного выделить главное, ведущее. Этот момент решающим образом влияет на выбор стратегии терапии и в известной степени на ее тактику.

Изменчивость клинической картины, особенно в случаях остро и подостро текущих заболеваний, полиморфизм клиники многих нозологических форм делает процесс клинического мышления исключи­тельно творческим.

Требование гибкости мышления играет особую роль, поскольку таит в себе и большую, чем другие требования, опасность. Гибкость клинического мышления означает способность: а) быстро мобилизо­вать для решения задачи весь, имеющийся запас знаний и клинический опыт б)вовремя изменить направление, ход рассуждений когда это диктуется изменениями течения болезни или состояния больного.

Не менее важно требование объективности мышления. Субъек­тивизм в оценке фактов и в диагностических заключениях - наиболее частая причина диагностических ошибок. Субъективизм связан с недостаточно критическим отношением врача к своим выводам, деформированной картиной реальности восприятия мира врачом. Крайнее проявление субъективизма- игнорирование фактов, противоречащих возникшей диагностической гипотезе.

Следующее общее требование к клиническому мышлению, ко­торое условно можно назвать решительностью ( самостоятельностью), вытекает из важнейшей специфической особенности врачебной рабо­ты -необходимости в любом случае действовать, лечить. Жесткие условия неполной информации, особенно в случаях неотложных, придают этому требованию исключительно важное значение. Большинство ди­агностических и прочих выводов врача носит неоспоримо вероятностный характер. В этих обстоятельствах гибкость клинического мышле­ния должна уравновешиваться способностью клинициста принимать влюбых условиях четкое решение, наиболее обоснованное.

Данные требования относятся, также и к особенностям психических процессов и свойствам личности клинициста.

Клиническое мышление отличается от других видов мышления в первую очередь тем, что клиническое мышление нельзя сравнить с каким- нибудь другим видом мышления, которые мы сегодня знаем, понимаем, изучаем и анализируем. Клиническое мышление нельзя ме­ханически отождествлять с формально — логическим, философским или образно — художественным. Клиническое мышление наряду с об­щим обладает и неповторимой в своем роде спецификой.

Учитывая значение клинического мышления врача для созда­ния нашего благополучия, мы можем говорить об особом виде мыш­ления, который представляет собой синтез других видов мышления с необходимостью реализации его в виде обязательного действия. Здесь необходимо сказать о теоретическом и творческом мышлении, кото­рые в основном и определяют структуру клинического мышления (М.С.Роговин. 1989).

Жесткое разделение действительности на два мира: мир науки и искусства - не только ошибочно, но и приводит к нелепым ситуаци­ям. Это происходит, вероятно, потому, что при подобном подходе разрывается непосредственно не воспринимаемая связь рационального и чувственного познания. Рациональное познание — это основа по­знания, важнейшая часть его. Необходима гармония рационального и всех других видов познания. Она помогает принять правильное реше­ние, для которого нужен критерий. Таким критерием в клинической медицине является компромисс между рационально правильным и эмоционально, нравственно приемлемым, хорошим, полезным, а ино­гда и просто субъективно приятным. Клиническое мышление апеллирует не к отдельно взятой функции, а к целостному процессу.

Клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности (Билибин, 1973).

Если говорить о структуре клинического мышления, теоретиче­ское и экспериментальное исследование позволило выделить рассудочно-эмпирический и разумный тип профессионального мышления врача (В.П. Андронов, 1992). Для врачебного мышления рассудочно­-эмпирического типа характерно использование метода аналогий, в ходе которого осуществляется сравнение конкретной клинической картины заболевания с несколькими заранее известными из литерату­ры или личного опыта врача заболеваниями. Применение метода ана­логий очень часто приводит к грубым врачебным ошибкам, поскольку позволяет идентифицировать внешне очень схожие, но различные в сущности формы заболевания органов и систем. В основе разумного типа профессионального мышления врача лежит анализ собственно внутренних механизмов патологического процесса. Анализ фактиче­ских данных (симптомов и синдромов) и их зависимостей позволяет перейти от внешней картины заболевания к умственному воспроизве­дению внутренней динамики патологического процесса, его этиологиии патогенеза.

Наиболее важным является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической картины болезни. (Попов А.С., Кондратьев В.Г. 1972). Однако нужно отметить, при всей важно­сти диагностического мышления, клиническое мышление не может ограничиваться только рамками диагностического мышления, так как выполняет значительно более многофункциональную задачу. Чрезвы­чайно важно, что клиническое мышление —это вообще не только форма познания, но и форма определения практического действия (М.С.Роговин, 1989).

Распространенное в прошлом ограничение анализа клиническо­го мышления его познавательной функцией вытекало не только из характера развития медицины, сколько из определенного философско- психологического понимания мышления, когда последнее сводилось к познанию. Даже в справочной литературе мышление определялось как «процесс отражения объективной реальности, составляющий высшую степень человеческого познания» (Филос. энциклопедия, ТЗ, м., 1964. с 514) и только. Но еще древние философы, в частности Аристотель, со­вершенно справедливо фиксировали, что ум есть и познавательная способность, и в то же время способность стремления и избегания. Ибн-Сина замечал»...каждая из двух частей медицины (теоретическая и практическая)-не что иное как наука, но одна из них- это наука об основах медицины, а другая- наука о том, как ее применять». Это го­ворит о том, что принципы теоретического мышления должны в полной мере применяться и в сфере клинической медицины, при решении ее специфических задач.(Петренко В.П. , Сахно А.В. 1978).

Проведенные исследования показали что для врачей важнейшим фактором запоминания является диагностическая значимость симптома, а ассоциативные связи «симптом-симптом» играют мень­шею роль, при этом структуры симптомов четче дифференцируются по значимости. В случае решения «нетовой» задачи, в эксперименте показали, что навыки врачей не «срабатывают» (Л.П. Урванцев, Е.В.Потанина, 1992).

В данном контексте нельзя не упомянуть об интуитивном ком­поненте мыслительной деятельности, который всегда присутствует в работе врача. Интересно высказывание одного из крупнейших зару­бежных интернистов Р.Хегглина»Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного-это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как не­что целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением. Интерес пред­ставляет работа Эдварда де Боно, где мышление разделено на три ви­да: интуитивное, последовательное и стратегическое. Иногда эти виды присутствуют одновременно, а частные процессы имеют разные на­звания.

Интуитивное мышление.Шаги, необходимые для решения, не  всегда ясны. Кажется, что оно приходит в голову внезапно, благодаря некоему «скачку» в мышлении. Здесь более важно найти правильный подход, чем неуклонно следовать ему.

Последовательное мышление.Решение находят за счет ряда по­следовательных шагов ( видоизменения задачи, упрощения, исправле­ния ошибок, выработки новых идей и т.д.). Последовательность шагов не обязательно должна быть логичной, хотя они и выполняются один за другим.

Стратегическое мышление.Здесь важен выбор наиболее целесо­образных шагов из множества возможных. Целью исследования явля­ется не нахождение конкретного решения, а выработка плана поведе­ния с наибольшей эффективностью приводящего к успеху

В Древнем Китае говорили, что даже время бездействия имеет свое назначение. Мышление удивительный процесс, который требует от человека, при необходимости, социальную компетентность, целе­направленное развитие личности.

Установление диагноза часто определяется как решение научно-познавательной задачи. Еще В.Я. Данилевский в 1921 году указы­вал, что распознавание и лечение больного организма представляет собой научную задачу.

Сегодня достаточно часто говорят о том, что диагностическая деятельность врача есть своего рода «образец» процесса познания во­обще, точная иллюстрация движения от живого созерцания к абст­рактному мышлению. Действительно, установление диагноза есть решение найчно-познавательной задачи в том смысле, что оно опирается  на данныемедицинской науки и использование научных методов. Научно-методическая и теоретическая подготовка  врача является при этом совершенно необходимым предварительным условием.

С точки зрения некоторых исследователей, установление диаг­ноза есть познавательная задача особого рода, принципиально отли­чающаяся во многих отношениях от научного исследования( А.С. По­пов, В.Г. Кондратьев, 1972). Врач-клиницист и ученый вроде бы вы­полняют в клинике различные задачи, но данное расхождение поста­вило практических клиницистов и врачей-ученых на разные уровни осмысления лечебной деятельности, что, на наш взгляд, сыграло отри­цательную роль в подготовке практических врачей и врачей-ученых. Практическому врачу необходимо абстрагироваться. Не существует абсолютно абстрактных задач ни у практического врача ни у ученого. Каждая задача должна иметь обязательно практическое применение, так как в противном случае она теряет свой смысл. Объектами иссле­дования практического врача является не отдельный больной, а ученого-врача - абстрактная модель болезни как таковая. Их основной задачей является рассмотрение больного человека в совокупности его социальных и психологических взаимодействий в малых группах, об­ществе в целом.

Данный методологический подход в подготовке медицинских

 

 

кадров привел к тому, что  практический врач значительно сужает поле своей деятельности, не считая необходимым абстрагироваться в рамках решения клинической задачи, что в конце концов приводит часто к врачебной ошибке. Ученый-медик, т.е. по идее тот же практи­ческий врач, так как занимается врачебной деятельностью, из-за чрез­мерного абстрагирования

и частого теоретизирования не всегда способен своевременно отработать правильную тактику ведения больного при условии вер­ного решения клинической задачи, что часто сводит на нет тот опыт и научный потенциал, которым обладает ученый-медик-врач. Причина, па наш взгляд, в недостойном умении определения формы практиче­ского действия и ее реализации. Путь ограничения мышления практи­ческого врача порочен, модель синдромального подхода в работе врача, а в частности врача общей практики или семенного врача, предла­гаемая нам сегодня западной моделью подготовки врача, снижает эф­фективность подготовки практического врача, сужает опять же те возможности, которые может и должен реализовать в себе врач- человек, врач-личность.

В своей практической деятельности врач постоянно находится в ситуации нехватки информации и знания, что заставляет его постоян­но пополнять этот запас.

Врач располагает определенными знаниями, но он должен осознавать, что эти знания далеко не полны. Он нередко выполняет свою работу в условиях, не свойственных другим профессиям. С дру­гой стороны, может формироваться обратный механизм, когда пози­ция врача может быть такой, « что все знать невозможно и я могу вполне обойтись тем объемом знаний который у меня есть. «В основе формирования клинического мышления лежит мотивация личностив профессиональной деятельности, которая зависит от многих момен­тов. К ним можно отнести огромную любовь врача к своей профессии, к людям, желание помочь другому человеку и получить от этого ог­ромное моральное удовлетворение.

Таким образом, проблема формирования клинического мышле­ния врача не только не потеряла актуальность сегодня, но и требует новых взглядов, современных подходов в ее решении.

Л и т е р а т у р а

1. Андропов В.П.Формирование профессионального врачебного мышления// Мышление  и общение в практической деятельности в практической деятельности.-Ярославль. 1992.-С.4-6.

2. Аристотель.   Соч. в 4 т.,Т1, Метафизика. М ., Мысль, 1975.-С. 438-439.

3. Билибин А.Ф. Царегородцев Т.И. О клиническом мышлении (фнлософско-

деонтологический очерк), М., Медицина, 1973.-168с.

4 Ибн-Сина. Канон врачебной науки в 5 кн. Кн.1. Ташкент. 1954, С.-5.

5. Лысенко Ю.Н. Психологические основы повышения эффективности профессиональной деятетьноеги. Автореферат дис. д-ра психол. наук: