Максименко
Леонид Валентинович

Врач, психолог - консультант, психотерапевт, педагог, доктор PhD по психологии и реабилитологии

Список мероприятий

/ Главная / Сферы деятельности / Научная деятельность / Клиническая психология / Некоторые аспекты рассмотрения клинического мышления врача

Некоторые аспекты рассмотрения клинического мышления врача


Клінічне мислення має у своєї основі теоретичне та творче мислення. Воно апелює не до одної окремо взятої функції, а до цілостного процесу. Клінічне мислення не може обмежуватись тільки рамками діагностичного мислення, так як його задача багатофункціональна. Воно не тільки форма пізнання, але і форма визначення практичної дії. Підход у підготовці лікарських кадрів виходячи з позиції, що лікар-клініцист та лікар-науковець у клініці виповнюють різні задачі, ставить їх на різні рівні розуміння лікувальної діяльності, що є негативним у їх підготовці. Summary. Clinical thinking is conditioned theoretical and creative thinking in own basis. It hasn't relation separataly side with function, but with whole process. Clinical thinking can't limit itself only fromes of diagnosis, so it task has a lot of functions. It in't form of cognition only, but it's form of practical. Our medical education has essentialy different tasks for physician doctor and medical scientist therefore different levels grasp the meaning of medical work. This condition situation is negattive moment in their training. В последние десятилетия достаточно активно обсуждается вопрос о клиническом мышлении врача-специалиста. Обсуждение часто находится на уровне выяснения вопроса, существует ли клиническое мышление-как особый вид мышления. Особенность и значение для нас этого специфического вида мышления в первую очередь заключается в том, что ошибка диагностики и проведения лечебного процесса влечет за собой ухудшение состояния здоровья пациента или, наступление его смерти. Данная проблема имеет как общебиологические так и социально-этические аспекты ее рассмотрения. В связи с этим, решение проблемы эффективного формирования и развития клинического мышления у будущего врача-специалиста не вызывает сомнения ни у кого. С другой стороны, задачей врача является формирования особого мышления у здорового человека, которое даст ему возможность выработать направленность не на отрицательную цель, не на отсутствие болезни как таковой, а положительную цель, на наличие и желание благополучия. ( Э.Фромм, 1978). Настоящая результативность клинического мышления присуща врачам, для которых характерен действительно творческий подход к каждому конкретному больному, полное исключение элементов ремесленичества ( А.С. Попов, В.Г. Кондратьев,1972). Под элементами ремесленичества понимают шаблонное, более частое, чем можно было бы думать, применение различного рода схем лечения. Под целенаправленностью клинического мышления подразумевается умение врача рассуждать, придерживаясь определенного направления мысли. В начале исследования больного это будут, например, диагностические гипотезы, которые возникают в сознании врача при некотором определенном минимуме найденных факторов. Но требование целенаправленности значительно шире. Оно фактически универсально. Результативность клинического мышления в значительной степени связана с выполнением требования, которое может быть условно названо концентрированностью. Оно предполагает умение врача с первых моментов исследования больного выделить главное, ведущее. Этот момент решающим образом влияет на выбор стратегии терапии и в известной степени на ее тактику. Изменчивость клинической картины, особенно в случаях остро и подостро текущих заболеваний, полиморфизм клиники многих нозологических форм делает процесс клинического мышления исключительно творческим. Требование гибкости мышления играет особую роль, поскольку таит в себе и большую, чем другие требования, опасность. Гибкость клинического мышления означает способность: а) быстро мобилизовать для решения задачи весь имеющийся запас знаний и клинический опыт; б) вовремя изменить направление, ход рассуждений, когда это диктуется изменениями течения болезни или состояния больного. Не менее важно требование объктивности мышления. Субъективизм в оценке фактов и в диагностических заключениях-наиболее частая причина диагностических ошибок. Субъективизм связан с недостаточно критическим отношением врача к своим выводам, деформированной картиной реальности восприятия мира врачом. Крайнее проявление субъективизма-игнорирование фактов, противоречащих возникшей диагностической гипотезе. Следующее общее требование к клиническому мышлению, которое условно можно назвать решительностью ( самостоятельностью), вытекает из важнейшей специфической особенности врачебной работы-необходимости в любом случае действовать, лечить. Жесткие условия неполной информации, особенно в случаях неотложных, придают этому требованию исключительно важное значение. Большинство диагностических и прочих выводов врача носит неоспоримо вероятностный характер. В этих обстоятельствах гибкость клинического мышления должнауравновешиваться способностью клинициста принимать в любых условиях четкое решение, наиболее обоснованное. Данные требования относятся, также и к особенностям психических процессов и свойствам личности клинициста. Клиническое мышление отличается от других видов мышления в первую очередь тем, что клиническое мышление нельзя сравнить с каким- нибудь другим видом мышления, которые мы сегодня знаем, понимаем, изучаем и анализируем. Клиническое мышление нельзя механически отождествлять с формально - логическим, философским или образно - художественным. Клиническое мышление наряду с общим обладает и неповторимой в своем роде спецификой. Учитывая значение клинического мышления врача для создания нашего благополучия, мы можем говорить об особом виде мышления, который представляет собой синтез других видов мышления с необходимостью реализации его в виде обязательного действия. Здесь необходимо сказать о теоретическом и творческом мышлении, которые в основном и определяют структуру клинического мышления (М.С.Роговин, 1989). Жесткое разделение действительности на два мира: мир науки и искусства - не только ошибочно, но и приводит к нелепым ситуациям. Это происходит, вероятно, потому, что при подобном подходе разрывается непосредственно невоспринимаемая связь рационального и чувственного познания. Рациональное познание - это основа познания, важнейшая часть его. Необходима гармония рационального и всех других видов познания. Она помогает принять правильное решение, для которого нужен критерий. Таким критерием в клинической медицине является компромисс между рационально правильным и эмоционально, нравственно приемлемым, хорошим, полезным, а иногда и просто субъективно приятным. Клиническое мышление апеллирует не к отдельно взятой функции, а к целостному процессу. Клиническое мышление-это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности (Билибин, 1973 ). Если говорить о структуре клинического мышления, теоретическое и экспериментальное исследование позволило выделить рассудочно-эмпирический и разумный тип профессионального мышления врача (В.П. Андронов, 1992). Для врачебного мышления рассудочно-эмпирического типа характерно использование метода аналогий, в ходе которого осуществляется сравнение конкретной клинической картины заболевания с несколькими заранее известными из литературы или личного опыта врача заболеваниями. Применение метода аналогий очень часто приводит к грубым врачебным ошибкам, поскольку позволяет идентифицировать внешне очень схожие, но различные в сущности формы заболевания органов и систем. В основе разумного типа профессионального мышления врача лежит анализ собственно внутренних механизмов патологического процесса. Анализ фактических данных (симптомов и синдромов) и их зависимостей позволяет перейти от внешней картины заболевания к умственному воспроизведению внутренней динамики патологического процесса, его этиологии и патогенеза. Наиболее важным является способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической картины болезни. (Попов А.С., Кондратьев В.Г. 1972). Однако нужно отметить, при всей важности диагностического мышления, клиническое мышление не может ограничиваться только рамками диагностического мышления, так как выполняет значительно более многофункциональную задачу. Чрезвычайно важно, что клиническое мышление -это вообще не только форма познания, но и форма определения практического действия (М.С.Роговин, 1989). Распростаненное в прошлом ограничение анализа клинического мышления его познавательной функцией вытекало не только из характера развития медицины, сколько из определенного философско-психологического понимания мышления, когда последнее сводилось к познанию. Даже в справочной литературе мышление определялось как "процесс отражения объективной реальности, составляющий высшую степень человеческого познания"(Филос. энциклопедия, Т3, м., 1964, с 514) и только. Но еще древние философы, в частности Аритотель, совершенно справедливо фиксировали, что ум есть и познавательная способность, и в то же время способность стремления иизбегания. Ибн-Сина замечал:"...каждая из двух частей медицины (теоретическая и практическая)-не что иное как наука, но одна из них-это наука об основах медицины, а другая-наука о том, как ее применять". Это говорит о том, что принципы теоретического мышления должны в полной мере применяться и в сфере клинической медицины, при решении ее специфических задач. (Петленко В.П., Сахно А.В. 1978). Проведенные исследования показали, что для врачей важнейшим фактором запоминания является диагностическая значимость симптома, а ассоциативные связи "симптом-симптом" играют меньшую роль, при этом структуры симптомов четче дифференцируются по значимости. В случае решения "нетиповой" задачи, в эксперименте показали, что навыки врачей не "срабатывают" (Л.П. Урванцев, Е.В.Потанина, 1992). В данном контексте нельзя не упомянуть об интуитивном компоненте мыслительной деятельности, который всегда присутствует в работе врача. Интересно высказывание одного из крупнейших зарубежных интернистов Р.Хегглина:"Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного-это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением. Интерес представляет работа Эдварда де Боно, где мышление разделено на три вида: интуитивное, последовательное и стратегическое. Иногда эти виды присутствуют одновременно, а частные процессы имеют разные названия. Интуитивное мышление. Шаги, необходимые для решения, не всегда ясны. Кажется, что оно приходит в голову внезапно, благодаря некоему "скачку" в мышлении. Здесь более важно найти правильный подход, чем неуклонно следовать ему. Последовательное мышление. Решение находят за счет ряда последовательных шагов ( видоизменения задачи, упрощения, исправления ошибок, выработки новых идей и т.д.). Последовательность шагов не обязательно должна быть логичной, хотя они и выполняются один за другим. Стратегическое мышление. Здесь важен выбор наиболее целесообразных шагов из множества возможных. Целью исследования является не нахождение конкретного решения, а выработка плана поведения с наибольшей эффективностью приводящего к успеху. В Древнем Китае говорили, что даже время бездействия имеет свое назначение. Мышление удивительный процесс, который требует от человека, при необходимости, социальную компетентность, целенаправленное развитие личности. Установление диагноза часто определяется как решение научно-познавателдьной задачи. Еще В.Я. Данилевский в 1921 году указывал, что распознавание и лечение больного организма представляет собой научную задачу. Сегодня достаточно часто говорят о том, что диагностическая деятельность врача есть своего рода "образец" процесса познания вообще, точная иллюстрация движения от живого созерцания к абстрактному мышлению. Действительно, установление диагноза есть решение научно-познавательной задачи в том смысле, что оно опирается на данные медицинской науки и использование научных методов. Научно-методическая и теоретическая подготовка врача является при этом совершенно необходимым предварительным условием. С точки зрения некоторых исследователей,установление диагноза есть познавательная задача особого рода, принципиально отличающаяся во многих отношениях от научного исследования( А.С. Попов, В.Г. Кондратьев, 1972). Врач-клиницист и ученый вроде бы выполняют в клинике различные задачи, но данное расхождение поставило практических клиницистов и врачей-ученых на разные уровни осмысления лечебной деятельности, что, на наш взгляд, сыграло отрицательную роль в подготовке практических врачей и врачей-ученых. Практическому врачу необходимо абстрагироваться. Не существует абсолютно абстрактных задач ни у практического врача ни у ученого. Каждая задача должна иметь обязательно практическое применение, так как в противном случае она теряет свой смысл. Объектами исследования практического врача является не отдельный больной, а ученого-врача-абстрактная модель болезни как таковая. Их основной задачей является рассмотрение больного человека в совокупности его социальных и психологических взаимодействий в малых группах, обществе в целом. Данный методологический подход в подготовке медицинских кадров привел к тому, что что практический врач значительно сужает поле своей деятельности, не считая необходимым абстрагироваться в рамках решения клинической задачи, что в конце концов приводит часто к врачебной ошибке. Ученый-медик, т.е. по идее тот же практический врач, так как занимается врачебной деятельностью, из-за чрезмерного абстрагирования и частого теоретизирования не всегда способен своевременно отработать правильную тактику ведения больного при условии верного решения клинической задачи, что часто сводит на нет тот опыт и научный потенциал, которым обладает ученый-медик-врач. Причина, на наш взгляд, в недосточном умении определения формы практического действия и ее реализации. Путь ограничения мышления практического врача порочен, модель синдромального подхода в работе врача, а в частности врача общей практики или семейного врача, предлагаемая нам сегодня западной моделью подготовки врача, снижает эффективность подготовки практического врача, сужает опять же те возможности, которые может и должен реализовать в себе врач-человек, врач-личность. В своей практической деятельности врач постоянно находится в ситуации нехватки информации и знания, что заставляет его постоянно пополнять этот запас. Врач распологает определенными знаниями, но он должен осознавать, что эти знания далеко не полны. Он нередко выполняет свою работу в условиях, не свойственных другим профессиям. С другой стороны, может формироваться обратный механизм, когда позиция врача может быть такой, " что все знать невозможно и я могу вполне обойтись тем объемом знаний, который у меня есть ". В основе формирования клинического мышления лижит мотивация личности в профессиональной деятельности, которая зависит от многих моментов. К ним можно отнести огромную любовь врача к своей профессии, к людям, желание помочь другому человеку и получить от этого огромное моральное удовлетворение. Таким образом, проблема формирования клинического мышления врача не только не потеряла актуальность сегодня, но и требует новых взглядов, современных подходов в ее решении. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Андронов В.П. Формирование профессионального врачебного мышления// Мышление и общение в практической деятельности.- Ярославль, 1992.-С 4-6. 2. Аристотель. Соч. в 4 т., Т1, Метафизика, М., Мысль, 1975.- С. 438-439. 3. Билибин А.Ф. Царегородцев Т.И. О клиническом мышлении (философско-деонтологический очерк), М., Медицина, 1973.-168с. 4. Ибн-Сина. Канон врачебной науки в 5 кн. Кн.1, Ташкент, 1954, С.-5. 5. Лысенко Ю.Н. Психологические основы повышения эффективности профессиональной деятельности. Автореферат дис. д-ра психол. наук: ( 19.00.03), С-Петер. гос. у-т. СПБ.-1992-52с. 6. Петленко В.П., Сахно А.В. Эволюция стиля мышления в медицине// В сб. Методологические и социаьлньые проблемы биологии и медицины. М., ММСИ, вып.1, 1978, С 170. 7. Психологические проблемы формирования специалиста в вузе: Межвуз. сборник научных трудов-Саранск: МГУ, 1989-125с. 8. Попов А.С. Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления.-Л., Медицина, 1972-183с. 9. Роговин М.С. Основные направления анализа диагностического мышления в психопатологии. Ярославль, 1989.-62 с. 10. Урванцев Л.П. Субъективные обобщенные картины болезней как мнемическая основа диагностической деятельности врача. // Познавательные процессы: теория, эксперимент, практика.-Ярославль, 1990.-С 117-124. 11. Урванцев Л. П. Некоторые методические аспекты исследования медицинской диагностики.// Проблемы прикладной психологии.- Ярославль, 1992.- С. 63-70. 12. Урванцев Л.П., Потанина Е.В..Профессионализация и репродуктивные компоненты диагностического мышления.// Мышление и общение в практической деятельности. Ярославль,1992.- С.-80-81. 13. Р. Хегглин. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Пер. с нем. М., 1965, С.- 19. 14. Mary Catherine Bateson "Daddy? Can a Scientist Be Wise?" in About Bateson: An An Introduction to Gregory Bateson, ed. John Brockman, (New York: E.P. Dutton, 1977), p. 69.

КАЛЕНДАРЬ МЕРОПРИЯТИЙ

Декабрь 2018
ПН  3 10 17 24 31
ВТ  4 11 18 25  
СР  5 12 19
  • Прокрастинация – популярное оправдание или бич современностиПодробнее
26  
ЧТ  6 13 20 27  
ПТ  7 14 21 28  
СБ 1
  • Тренинг: Формирование и развитие навыков психологического консультирования и психотерапииПодробнее
8 15 22 29  
ВС 2 9 16 23 30  
Январь 2019
ПН  7 14 21 28
ВТ 1 8 15 22 29
СР 2 9 16 23 30
ЧТ 3 10 17 24 31
ПТ 4 11 18 25  
СБ 5 12 19 26  
ВС 6 13 20 27  
Февраль 2019
ПН  4 11 18 25
ВТ  5 12 19 26
СР  6 13 20 27
ЧТ  7 14 21 28
ПТ 1 8 15 22  
СБ 2 9 16 23
  • Специализация по экзистенциальному психологическому консультированию и психотерапииПодробнее
 
ВС 3 10 17 24